Vajon tényleg olyan ritkák a ritka magzati kromoszóma-rendellenességek? Hol tart ma a prenatális diagnosztika? Bevezethetők-e a legújabb eljárások a hazai várandósgondozásba és ennek milyen feltételei vannak? Többek között erről is beszélgettünk Dr. Tidrenczel Zsolt Ph.D szülész-nőgyógyász és klinikai genetikus szakorvossal, a Czeizel Intézet szakmai igazgatójával.
Szerző: Fekete Zoltán újságíró, Czeizel Intézet
Doktori értekezésében a magzati kromoszóma-rendellenességek speciális vizsgálataival foglalkozott. Tehát a fejlődési rendellenességek magzati korban történő korai felismerése a kutatási területe?
Igen, két fő irányvonalon. Az egyik a Down-szindrómához kapcsolódó magzati szívfejlődési rendellenességekhez kapcsolódik, melyek a leggyakoribb társbetegségek. A másiknál a ritka kromoszóma-eltéréseket kísértük figyelemmel, és ezen belül még külön vizsgáltunk egy betegséget, a DiGeorge-szindrómát, ami speciális kromoszómaeltérés. Kezdjük a Down-szindrómával: ma már jól tudjuk szűrni, amivel viszont probléma lehet, azok a társuló rendellenességek, amelyek egyébként nagyban segítik a kórkép felismerését. Ez azért is fontos, mert döntően befolyásolja az életkilátásokat. Nem mindegy, hogy a Down-szindrómás magzatnak „csak” kromoszóma-rendellenessége van, vagy ehhez szervi rendellenesség is kötődik.
Miben segíthet a korai felismerés?
Például annak eldöntésében, hogy kell-e szívműtét a szülést követően, és ha igen, milyen szintű beavatkozásra van szükség. Erre mind fel lehet készülni, illetve azt is meghatározza a diagnózis, hogy milyenek az életkilátások, ha ilyen szervi rendellenessége van a gyermeknek. Ha nincs szervi rendellenesség, akkor ma már nagyon jók a downosok esélyei. Kutatásaimat a Semmelweis Egyetemen végeztem, nagyon nagy adatbázison.
Tehát ez volt az egyik téma. A másik, ahogy arról már szó esett, a DiGeorge-szindróma. Ez az egyik leggyakoribb kromoszómaeltérés a Down után, de eddig erről nem nagyon beszéltünk, csak az elmúlt 10-20 évben kezdtük el egyáltalán vizsgálni. Sajnos, Magyarországon a szűrése egyelőre egyáltalán nincs jelen a várandósgondozásban. A Honvéd Kórházban tulajdonképpen mi vezettük be munkatársaimmal Magyarországon a DiGeorge-szindróma rutinszerű vizsgálatát magzatoknál, megfelelő indikáció esetén.
Úgy tudom, szeretné, hogy ez a vizsgálat is a szokásos eljárások része legyen. Megvannak ehhez a kellő feltételek?
Az ultrahang-vizsgálatok terén fejlődni kellene hozzá, mert nem annyira triviálisak a jelei, mint a Downnak.
A Honvéd Kórházban van egy nagyon jó genetikai részleg, ahol magam is dolgozom, illetve létezik egy olyan módszer, a microarray CGH, ami itthon még nem terjedt el. Az Orvosi Hetilapban egyébként ennek a hazai bevezetéséről is írtam egy javaslatot. A magánrendszerbe lassan kezd bekerülni, az államiban sajnos még mindig messze vagyunk tőle.
Mitől annyira innovatív ez a vizsgálati módszer?
Azt lehet mondani, hogy a prenatális diagnosztikában az elmúlt évtized nagy újdonsága volt a microarray-komparatív genomhibridizálás (aCGH), amely a teljes genomban előforduló szubmikroszkópos, 10 Mb mérettartomány alatti DNS-többletek és -hiányok gyors és megbízható vizsgálatára alkalmas módszer. Az aCGH alkalmazása átlagosan 5-7%-ban nyújt genetikai többlet információt, elsődlegesen szervi ultrahangeltérést vagy multiplex rendellenességet mutató magzatoknál.
Ezt a szűrést is anyai vérből végzik?
Nem, ez egy diagnosztikus módszer, mintát veszünk a lepényből vagy a magzatvízből, és ennek alapján lehet nagy felbontásban vizsgálni a magzati kromoszómákat. Ez mutatja azokat a kismértékű eltéréseket a kromoszómákon, amelyeket a klasszikus kromoszómavizsgálat nem „lát”. Külföldön ma már nagyon széles körben használják, mi sajnos, még mindig azzal küzdünk, hogy miért nincs microarray.
Ha lehetne, országosan mennyit kellene elvégezni?
Az egész magyar populációra nézve évente ezres nagyságrendben lenne szükség microarray-vizsgálatra Magyarországon. Sokan félnek az amniocentézistől, mert nagy a vetélési kockázata. Egyre kisebb veszélyt látunk. Nagyjából minden háromszázadik mintavételre esik egy vetélés, egyre inkább kiderül, hogy a valós vetélési kockázat minimális.
Gondolom, ezzel együtt is csak indokolt esetben végzik el.
Természetesen. Az ultrahangvizsgálat eldönti, hogy elegendő-e anyai vérből szűrést végezni, vagy olyan genetikai, képi eltérést észlelünk, amelynek alapján egyértelműen nem NIPT-et javasolunk, hanem invazív mintavételezést, hiszen az adja meg a pontos diagnózist. Egyébként maga a NIPT kitűnő módszer, nagyon jó szűrővizsgálat, ami a mintavételezések nagyobb részét ki tudja váltani.
Miben lenne jó leginkább változtatni a magyarországi protokollon?
Egyre magasabb szinten kellene dolgozni mind a gépek, mind az orvosi képzésének tekintetében. Ez egy feladat: jobbak legyenek az ultrahang-berendezések, jobban képzettek a magyar kollégák, minél mélyebb legyen a szűrési hatékonyság. A magzati szívvizsgálat nagyon fontos, mert rengeteg gyakori és ritka genetikai betegségnél van szíveltérés. Nagyon fontos, segít a felismerésben, segít meghatározni, hogy mi vár ezekre a magzatokra. Most a megszületett downosok megközelítőleg felénél van szíveltérés, a magzati fejlődési szakaszban ennek csak egy részét tudjuk kimutatni. Minél jobban ultrahangozunk, annál inkább fogjuk ezeket látni!
Általában véve milyen következtetéseket lehetett levonni az említett kutatásokból?
Egyrészt arra jutottunk, hogy sokkal több ritka rendellenesség lehet a lepényben és a magzatban, mint korábban gondoltuk. Ezek általában úgynevezett mozaikos formában fordulnak elő. Körülbelül a kromoszóma rendellenességek egynegyede ritka, ezeket egyébként rutinszerűen nem nagyon szűrik. Például a kombinált szűrés, vagy a leszűkített NIPT-ek egyáltalán nem vizsgálják. Pedig nagyon fontos lenne. Ezért próbáltunk bizonyos ultrahangeltéréseket leírni, amelyek ritka kromoszómahibákra utalhatnak a szívben, az idegrendszerben, a magzati arcon, ami abban segít, hogy bizonyos ultrahangeltérések esetén sokkal inkább gondoljunk ritka eltérésre, mint gyakorira, például a Downra. A mai cél már nem pusztán a Down-szindróma felismerése!
Pedig a legtöbben erre kíváncsiak.
Ezen is szeretnénk változtatni. Véleményem szerint önmagában a Down-szűrés meghaladott dolog. Nem Downt szeretnénk szűrni, hanem magzati rendellenességeket, akár ultrahanggal láthatóan, akár kromoszómavizsgálattal. Ezeket kellene minél hatékonyabban megtalálni – a Down mindezeknek csak egy kis része. 10-20 éve még a Down-kór kimutatásával küzdöttünk, ennek a felismerésére ma már kitűnő módszerek, NIPT-ek vannak, mint például a Czeizel Intézetben végzett PrenaGenetics szűrővizsgálat, vagy a korszerű ultrahang-diagnosztika. Mi azonban ezen már túltekintünk.
Ki lehet-e jelenteni, hogy a gyakori rendellenességek felismerése ma már rutin, és hogy vannak hozzá megfelelő eszközeink?
Véleményem szerint ez így van.
A célunk az, hogy méhen belül minél előbb, minél nagyobb mértékben és még időben felismerjük a ritka rendellenességeket is, amihez ma már jó rendszer áll rendelkezésünre.
Lehet-e segítségére az állami rendszernek a magánszektor tudásbázisa a magzati kromoszóma-rendellenességek szűrésének fejlesztésében?
Az egyre újabb és újabb technológiákat, kutatási eredményeket igenis, integrálni kell a magyar rendszerbe, és nem évtizedes késésekkel, mint eddig, hanem sokkal korábban. Ha van egy új technológia, meg kell találni a helyét a magyar viszonyok között. Szinte mindennap új információk érkeznek – részben a magánegészségügyből, részben az állami rendszerből. A Czeizel Intézetben jelenleg is futnak kutatási programok, például a PrenaGenetics kapcsán, és ezeket az eredményeket, adatokat szeretnénk majd közölni, nyilvánossá tenni. Hozzáteszem: mint nagyon sokan, én magam sem hagytam el az állami egészségügyet. Félállásban ott vagyok a Honvéd Kórházban, és vezetek egy országos genetikai centrumot.
A magánegészségügy nem járhat szakmailag külön utakon, és az állami sem „fordíthatja el a fejét” az e szektorban szerzett tapasztalatoktól. Egymásra vagyunk utalva, és szerintem az együttműködés szolgálja mind a szakma, mind a várandósok és családtervezők érdekét.
